STEATOHEPATITA NON-ALCOOLICA (NASH). O NOUA PATOLOGIE IN TERMINOLOGIA MEDICILOR

Steatoza hepatica (ficatul gras) este definita drept depunerea excesiva de grasime la nivelul tesutului hepatic. Steatoza hepatica non-alcoolica (NAFLD) este o patologie cu raspandire larga, avand o prevalenta de 24% la nivel mondial si cu potential de progresie catre ciroza hepatica si carcinom hepatocelular. Un sfert dintre persoanele cu steatoza hepatica non-alcoolica au steato-hepatita non-alcoolica (NASH), descrisa din punct de vedere histologic ca steatoza hepatica, inflamatie, fibroza si injurie celulara la nivelul ficatului.

Obezitatea, diabetul zaharat sau dislipidemia au un impact important in patogenia NASH [1,2,3].

Epidemiologie

          Cea mai ridicata prevalenta a steatozei hepatice non-alcoolice este intalnita in Orientul Mijlociu (32%) si in America de Sud (31%), urmate de Asia (27%), SUA (24%) si Europa (23%), pe cand in Africa doar 14% din populatie sunt diagnosticati cu aceasta patologie. Un sfert dintre cei cu steatoza hepatica non-alcoolica (NAFLD) au steato-hepatita non-alcoolica (NASH), iar un sfert dintre acestia au ciroza hepatica  [1,4].

Etiopatogenie

          S-a constatat o asociere intre diabetul zaharat de tip 2, dislipidemie, obezitate si NASH. De asemenea, apneea in somn, hipotiroidismul si sindromul ovarelor polichistice (SOPC) sunt comorbiditati frecvent asociate cu NASH [4]. Astfel este de o deosebita importanta in prevenirea acestei patologii controlarea sau unde este posibil combaterea comorbiditatilor. Dezvoltarea suplimentara a inflamatiei si distructiei hepatocitare nu este o evolutie generala a steatozei hepatice. Un numar crescut de persoane raman pe tot parcursul vietii doar cu depunere de grasime la nivel hepatic, insa 25% progreseaza catre NASH. Riscul de a dezvolta ciroza hepatica si carcinom hepatic este crescut la pacientii cu NASH [4, 5].

Diagnostic

          Diagnosticul NASH este unul dificil intrucat simptomatologia este saraca sau chiar absenta in cele mai multe cazuri, iar examenul obiectiv nu aduce informatii suplimentare. Diagnosticul de certitudine se poate pune doar in urma examinarii histopatologice prin biopsie hepatica. Inainte de a avansa la teste invazive, suspiciunea clinica initiala trebuie orientata in functie de factorii de risc si dupa excluderea altor etiologii pentru afectare hepatica, precum consumul excesiv de alcool, hepatite virale sau autoimune, tratamentul cu medicamente steatogene, hemocromatoza etc. [6]

          In ceea ce priveste diagnosticul paraclinic, se observa valori crescute ale transaminazelor (ALT si AST), insa specificitatea este scazuta si este imposibila determinarea gradului de fibroza pe baza acestor teste. Un alt test non-invaziv ce poate fi folosit este ecografia abdominala, care poate identifica steatoza hepatica, dar nu poate diferentia NASH de NAFLD. Investigatii precum CT si IRM pot cuantifica nivelul de steatoza hepatica, dar nu determina gradul de inflamatie sau distructie celulara, iar costurile si disponibilitatea acestor teste devin impedimente in practica medicala [3].

          Diagnosticul histologic, obtinut prin biopsie hepatica, cunantifica steatoza, inflamatia lobulara si balonizarea hepatocelulara. Scorul NAS - NAFLD Activity Score (intre 0 si 8) este obtinut prin insumarea rezultatelor partiale pentru steatoza impartita in grade de la 0 la 3, balonizarea celulelor de la 0 la 2 si inflamatia de la 0 la 3. Suplimentar exista stadializarea fibrozei de la 0 la 4 (tabel 1) [6]. Un alt scor utilizat este SAF (Steatoza, activitate si fibroza). Biopsiile seriate trebuie folosite pentru a putea evalua optim raspunsul la tratament sau progresia bolii.

Caracteristică	Scor
Steatoză	<5%=0 5-33%=1 (ușoară) 33%-66%=2 (moderată) >66%=3 (severă)
Inflamație lobulară	0 focare = 0 <2 focare / 200 câmpuri =1 2-4 focare / 200 câmpuri =2 >4 focare /200 câmpuri = 3
Balonizare	Absentă = 0 Redusă = 1 Crescută = 2
Scor NAS	0-8
Fibroză	Absentă = 0 Ușoară = perisinusoidală sau periportală (stadiul 1) Moderată = perisinusoidală și portală/periportală (stadiul 2) Severă = punți de fibroză (stadiul 3) Ciroză = stadiul 4

Tabel 1 Scorul NAS si stadializarea fibrozei [6] 

Tratament

          Tratamentul nutritional si al factorilor de risc  este prima interventie in preventia si controlul NASH.

Scaderea ponderala (7-10%) pentru persoanele supraponderale sau obeze si reducerea aportului de alcool sau bauturi imbogatite cu fructoza [4]. Controlul farmacologic al comorbiditatilor asociate (diabet zaharat de tip 2, dislipidemie, SOPC) reprezinta, de asemenea, un aspect important.

          In prezent inca nu exista medicamente aprobate pentru tratamentul NASH, dar exista multiple studii in faza 3 in derulare. AASLD 2018 (American Association for the Study of Liver Diseases) recomanda Vitamina E 800UI/zi si Pioglitazona 30mg/zi pentru pacientii NASH confirmati prin biopsie hepatica cu anumite criterii [7].

          NASH este o patologie cu o importanta ridicata prin prevalenta in crestere si riscul asociat al pacientilor de a dezvolta complicatii severe. In ultima decada au avut loc progrese semnificative in ceea ce priveste diagnosticul si patogenia in NASH, insa abordarile terapeutice sunt limitate si necesita imbunatatiri, posibil aduse de noile terapii aflate inca in  dezvoltare.

        Pentru mai multe informatii legate de Steatohepatita non-alcoolica (NASH) apelati cu incredere la medicul dumneavoastra si la specialistii din farmaciile Help Net care va pot da mai multe detalii cu privire la prevenirea diagnosticului NASH.

Referinte:

1.Younossi, Z. M. et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease — meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 64, 73–84 (2016).

2.Anstee, Q. M., Targher, G. & Day, C. P. Progression
of NAFLD to diabetes mellitus, cardiovascular disease or cirrhosis. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 10, 330–344 (2013).

3.Peng C, Stewart AG, Woodman OL, Ritchie RH, Qin CX. Non-Alcoholic Steatohepatitis: A Review of Its Mechanism, Models and Medical Treatments. Frontiers in Pharmacology. 2020 Dec 3;11.

4.Diehl AM, Day C. Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis. Longo DL, editor. New England Journal of Medicine. 2017 Nov 23;377(21):2063–72.

5.Ascha MS, Hanouneh IA, Lopez R, Tamimi TA-R, Feldstein AF, Zein NN. The incidence and risk factors of hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2010 Jan 27;51(6):1972–8.

6.Younossi ZM, Loomba R, Anstee QM, Rinella ME, Bugianesi E, Marchesini G, et al. Diagnostic modalities for nonalcoholic fatty liver disease, nonalcoholic steatohepatitis, and associated fibrosis. Hepatology [Internet]. 2018 Jul;68(1):349–60.

7.Cusi K, Isaacs S, Barb D, Basu R, Caprio S, Garvey WT, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings. Endocrine Practice. 2022 May;28(5):528–62.

 

Lect Univ Dr Ciprian CONSTANTIN,

Dr Ana-Monica IJACU