AFECTIUNI RETINIENE

De la aceste celule pleaca fibre nervoase, care, unindu-se, formeaza nervul optic; acesta face legatura intre ochi si creier. In zona posterioara (occipitala) a creierului informatiile vizuale transmise de la retina prin nervul optic sunt transformate in imagini. 
Retina este locul unei patologii variate, medicale si chirurgicale, care poate afecta zona centrala a retinei (macula), sau periferia acesteia.

Afectiuni retiniene centrale

Degenerescenta maculara legata de varsta (DMLV), caracteristica persoanelor relativ varstnice, cea mai frecventa boala maculara, cu cele doua forme ale sale forma "umeda", sau exudativa

Degenerescenta maculara legata de varsta (DMLV) este o afectiune de etiologie necunoscuta, care afecteaza de obicei pacientii de varsta a treia, caracterizandu-se prin modificari progresive, degenerative, ireversibile ale zonei retiniene centrale (macula).

Simptomele sunt dominate de modificarea vederii centrale, pacientul acuzand: 

- dificultate la citit - literele apar strambe sau intrerupte - pana la pierderea totala a capacitatii de a citi sau de a vedea amanunte
- liniile drepte apar intrerupte sau ondulate, neregulate, etc.
- adesea apare o zona de ceata sau neclaritate in campul vizual central, cu vedere mai buna la nivel periferic.

Se descriu doua forme: 

- Forma "uscata" (atrofica), mai frecventa - consta in aparitia unor zone de atrofiere a epiteliului pigmentar retinian si a fotoreceptorilor (conuri), zone care pot fi mai mult sau mai putin intinse. 
- Forma "umeda" (exudativa) - consta in aparitia patologica a unor vase de sange anormale (neovascularizatie) la nivelul maculei, sub retina; aceste vase se pot dezvolta foarte mult, producand si "iesirea" de ser si sange din ele, in si sub retina si ducand astfel la forme avansate, ca decolarea seroasa si/sau sero-hemoragica de epiteliu pigmentar retinian - faza in care vederea centrala scade foarte mult.

Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic si a investigatiilor paraclinice: 

- Examenul fundului de ochi
- Fotografii color de fund de ochi
- Tomografie retiniana (OCT)
- Angiofluorografia retiniana (AFG)

In cazurile in care mediile oculare nu sunt transparente (cataracta avansata, leucoame corneene, hemoftalmus de diverse etiologii, etc), ecografia de pol posterior ne poate ajuta in diagnostic.

Forma atrofica nu are un tratament eficace; se pot incerca anumite produse ce contin antioxidanti si suplimente nutritive speciale pentru retina.

Forma exudativa poate beneficia de un tratament care sa amelioreze simptomatologia; este vorba despre injectarea in cavitatea oculara (intra-vitrean) de anumite substante care opresc cresterea neovascularizatiei - Avastin, Triamcinolon, Lucentis, Macugen. Aceste injectii se fac in mod repetat, la interval de o luna, in cure de cel putin trei injectii. Rezultatele sunt satisfacatoare in aprox.60 % din cazuri.

Unii oftalmologi recomanda si tratament Laser, dar rezultatele sunt controversate.

Membrane epi-retiniene, acestea fiind adesea forme ale DMLV; in formele avansate, pot duce la o afectare serioasa a maculei, numita "gaura maculara" 

Membranele retiniene sunt afectiuni ale zonei de interfata dintre partea posterioara a vitrosului si zona centrala a retinei, macula; se caracterizeaza prin aparitia unei "foite" translucide in aceasta zona, foita care tractioneaza si pliseaza macula, afectand astfel celulele retiniene si determinand simptomatologie specifica.
Astfel, cele mai frecvente simptome sunt: 

- diminuarea vederii centrale, cu dificultati la citit, scris, distingerea amanuntelor etc
- vederea deformata - liniile drepte apar strambe, ondulate sau intrerupte 

In forma sa avansata, aceasta membrana poate determina distrugerea completa a celulelor in zona centrala, ducand la ceea ce se numeste "Gaura maculara", cu pierderea completa a vederii centrale

Diagnosticul se bazeaza pe: 

- Examenul fundului de ochi
- Fotografii color de fund de ochi
- Tomografie retiniana (OCT)
- Angiofluorografie retiniana (AFG)

Tratamentul este chirurgical, constand in curatarea corpului vitros (vitrectomie) si indepartarea membranei cauzatoare de simptome, urmata de injectarea unui gaz, care ulterior se va resorbi.

Distrofii retiniene centrale (boala Stargaardt / Fundus flavimaculatus, distrofia viteliforma, s.a.), cu etiopatogenie genetica, fara un tratament eficient.

Maculopatii inflamatorii, care pot fi: 

- infectioase (toxoplasma, toxocara, s.a.)
- ne-infectioase - Corioretinopatia seroasa centrala, caracteristica adultilor tineri, in special de sex masculin

Afectiuni retiniene periferice

• Degenerescentele retiniene periferice, cu numeroase forme, unele dintre ele (de ex. degenerescenta "lattice") fiind predispozante pentru o complicatie severa, dezlipirea de retina. 
• Retinoschisis - o dedublare a straturilor retiniene, cu acumularea de lichid in spatiul creat intre aceste straturi; de obicei bilateral, in sectorul infero-temporal al retinei periferice, se diagnosticheaza cel mai frecvent intamplator, (la examenul fundului de ochi sau la ecografie), deoarece in general nu e simptomatic. In general, nu produce complicatii si nu necesita tratament.

Afectiuni retiniene centrale si periferice

•  Cea mai frecventa este Retinopatia diabetica. Diabetul este o boala metabolica, ce afecteaza intregul sistem vascular din organism, inclusiv la nivelul ochilor, dand nastere unor modificari specifice, numite generic retinopatie diabetica.

Simptomele diabetului sunt: urinare frecventa, sete anormala, foame anormala, anemie, astenie, pierdere in greutate si altele. Diagnosticul se realizeaza de catre medicul diabetolog-nutritionist, pe baza unor investigatii clinice si de laborator.

Retinopatia diabetica este o afectiune a vaselor de sange ce hranesc retina: acestea devin slabite, se rup si "scapa" fluid si sange in retina (exudate si hemoragii retiniene), reducand vederea; in plus, aceste vase de sange nu mai reusesc sa aduca substantele nutritive si oxigenul necesare retinei (hipoxie), afectand-o si mai mult. Evolutia este progresiva, in ani de zile, iar fara un tratament adecvat duce inevitabil la orbire.

Cauzele bolii nu sunt complet cunoscute; odata aparuta, evolutia acesteia nu poate fi oprita, ci doar incetinita sau intretinuta; de aceea detectarea ei timpurie este esentiala, indiferent de valoarea glicemiei.

Retinopatia diabetica are mai multe stadii de evolutie: 

- Retinopatie minimala (background) - mici hemoragii si exudate la nivelul retinei, in general fara afectarea vederii, zona centrala (macula) nefiind afectata;
- Retinopatie pre-proliferativa, un stadiu mai avansat, in care hemoragiile si exudatele devin mai numeroase si diverse; acuitatea vizuala e modificata, prin afectarea zonei centrale a retinei (edem macular);
- Retinopatie proliferativa - stadiul cel mai avansat al bolii, constand in aparitia de vase noi, "nesanatoase" (neovase), foarte fragile, care se pot rupe, ducand la hemoragii masive intraoculare (hemoftalmus), cu pierderea marcata a vederii; de asemenea, prin formarea de bride de tesut fibros care "trag" de retina, se poate ajunge la dezlipire partiala sau totala de retina.

•  Alte boli vasculare retiniene: 

- retinopatia hipertensiva;
- obstructie de artera centrala retiniana/ram arterial retinian;
- obstructie de vena centrala retiniana/ram venos retinian;
- vasculite (boala Coats, boala von Lippel-Lindau s.a.);
- hemangioame, hemoragii vitreo-retiniene diverse si subretiniene;

•  Distrofii tapeto-retiniene, dintre care, cea mai frecventa si redutabila ca prognostic vizual, este Retinopatia pigmentara - cu etiopatogenie genetica, si fara un tratment eficient.
•  Dezlipire de retina - afectiune care debuteaza in periferie, dar se poate extinde la nivelul intregii retine. Dezlipirea de retina este una dintre cele mai serioase boli ale retinei, singurul tratament eficace fiind cel chirurgical de urgenta.

Dezlipirea de retina are un singur tratament: operatia.

Este considerata o urgenta oftalmologica, deoarece zona dezlipita, mai ales daca e situata in partea superioara a ochiului, poate evolua extrem de repede catre o dezlipire cvasitotala, cu prinderea zonei centrale (macula - zona care este responsabila, de fapt, de acuitatea vizuala).

Principiul operatiei este: 

- curatarea corpului vitros, responsabil de tractiuni asupra retinei, manevra numita vitrectomie;
- "alipirea" retinei prin injectarea de gaz in cavitatea oculara, care sa "impinga" retina dezlipita spre peretele ocular, "alipind-o" de acesta;
- "blocarea" rupturilor retiniene cu Laser sau cu "gheata" (crioaplicatii), ambele creand cicatrici pigmentare care nu mai permit intrarea fluidului prin rupturi, impiedicand astfel o re-dezlipire a retinei.

In multe cazuri, de obicei cele grave, multe fibrozari si tractiuni vitreene, este necesara si injectarea de ulei de silicon, cu rolul de a pastra retina lipita mai ferm de peretele ocular; uleiul de silicon insa trebuie extras, lucru care se realizeaza printr-o noua interventie chirurgicala, la cateva luni de la prima.

Exista si forme de dezlipire de retina, de obicei mici, incipiente, care nu necesita interventie chirurgicala, ci doar "blocarea" ei cu aplicatii laser, cu sau fara injectare de gaz.

Operatia de dezlipire de retina se vindeca relativ greu, in comparatie cu alte operatii oculare. Pe langa tratamentul postoperator, cu picaturi, pacientul trebuie sa respecte niste restrictii pe care le indica medicul, printre care o anumita pozitie a corpului si capului in cea mai mare parte a zilei, pentru un anumit numar de zile.

Acuitatea vizuala se recupereaza relativ greu, depinzand si de vechimea si gravitatea dezlipirii; primele zile postoperator pot fi chiar descurajante pentru pacient, care trebuie sa se inarmeze cu rabdare si speranta.

Exista si situatii de recidiva, destul de frecvente, chiar in ciuda unei operatii foarte bine efectuate, lucru care nu poate fi prevenit intotdeauna de chirurg. Recidivele, din pacate, necesita re-interventie chirurgicala, uneori chiar mai complexa dacat prima. 

Tehnicile moderne si aparatura tot mai sofisticata dau, totusi, un procent de reusita de peste 90 % in cazul operatiilor de dezlipire de retina. 

Dr. Ozana Moraru
Medic specialist olftalmolog
Centrul Olftalmolgic Oculus